Evolucao de enfermagem
Senhora M
5º dia de hospitalizacao Alzheimer e Itu.
1) Sistema neurológico;
Consciente com periodos de confusao e agitacao psicomotora, pupilas isofotoreagentes.
2) Cabeca e pescoco;
Cranio simetrico, boa distribuicao de cabelos e boas condicoes de higiene, (olhos) mucosas corada e hidratada,
Apresenta desvio de septo com alinhamento a esquerda, boas condicoes de higiene, (teste do algodao com alcool) acuidade olfativa preservada.
(Boca) apresenta falhas dentarias, boas condicoes de higiene oral, papilas gustativas integras.
Implatacao auricular simetrica.
(Ouvido) boas condicoes de higiene,
(teste de bater palma) acuidade auditiva preservada.
Ausencia de ganglios palpaveis em regiao ociptal,
retroauricular (atraz da orelha)
Pre auricular (frente da orelha)
Submandibulares, submentoniana.
Regiao cervical (pescoco) anterior, medio, posterior.
Regiao infra clavicular (sabonetera).
Regiao axilar, anterior, medio, posterior.
Exame das Mamas.
Regiao inguinal direita e esquerda.
(Pescoco) pulso carotideo audivel e palpavel,
(Paciente estende o pescoco) sem estase de veia jugular.
Traqueia centrada e tireoide palpavel sem alteracao.
3) Torax;
Inspecao torax simetrico, expansibilidade toraxica bilateralmente, a ausculta pulmonar MV + (murmurios vesiculares presentes) com presenca de roncos em apice e base em hemitorax bilateralmente.
Frenito toraco vocal presente (33).
A percusao som claro pulmonar (som timpanico).
4) Cardio;
FOCO AORTICO
2º espaco intercostal a direita na linha paraesternal foco aortico.
FOCO PULMONAR
2º espaco intercostal a esquerda na linha paraesternal foco pulmonar.
ICTUS CORTIS (choque de ponta, pulso apical)
Entre o 4º e o 5º espaco intercostal a esquerda na base mamilar.
FOCO MITRAL
No 5º espaco inercostal a esquerda na linha hemiclavicular.
FOCO TRICUSPIDE
5º espaco intercostal na base do apendice xifoide a esquerda.
5º Sistema digestorio
Delimitacao em quadrantes;
Quadrante superior direito | Quadrante superior esquerdo
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Quadrante inferior direito. | Quadrante inferior esquerdo
REGIOES
hipocondrio direito| epigastro. | hipocondrio esquerdo
flanco direito. | regiao umbilical. | flanco esquerdo
inguinal direita | regiao suprapubica | inguinal lesquerda
A inpecao abdomem plano
A ausculta ruidos hidroaereos +
A percussao som timpânico ( presenca de liquidos e oxigênio).
Eliminacoes intestinal em fralda (coloracao, aspcto, quantidade).
Mantendo Gtt (gastrostomia) 40 ml hora.
6) Genito Urinario e reprodutor;
A inspecao Visualizacao do meato urinario (foco infeccioso, secrecao) aspecto, cor da urina.
Eliminacao em fralda, (pequena, media quantidade).
Leucorreia?
Teste de Giordano (golpear a regiao lombar direita, o rim direito é maior).
7) Locomotor;
mmss; forca motora(pede para apertar a minha mao (prejudicado? Sim, nao? Qual lado?
SENSIBILIDADE TATIL, paciente fecha o olho vc passa algodao na testa, braco e pede para ele localizar. Funcao preservada? Prejudicada?
Termica, membros estao aquecidos?
Dolorosa, aplico estimulo doloroso preservada? Prejudicada?
Mmii; forca motora ( empurro o pé e ela devolve a forca).
Arco dorsal do pé; godet + ou - ( de 1 a 4 cruzes).
Gradiente termico, (membros aquecidos?)
Pulsos pediosos, (cheios, filiformes, palpaveis?)
Perfusao periferica (aperto a ponta do dedo e vejo o retorno venoso (tempo maximo de 2 a 3 segundos).
Babisk+ ou -?
Holmans + ou -? ( pede para o paciente fazer movimento de rotacao com o pé).
Bandeira (avaliar o risco de TVP)
Palpacao verificar empastamento?
Teste do golpe de karate na panturilha, (se for doloroso e tiver empastamento na panturilha, risco de TVP).
8) Tegumentar;
Inspecao, coloracao da pele,
Tugor (elasticidade da pele)
Hidratacao da pele
Integridade descrevo qualquer tipo de lesao e em que localizacao?
Hematomas
Equimoses (mancha escura ou azulada)
Ulceras por pressao
Abrasoes (arranhões)
Quantidade de exudato, aspecto seroso/fluido
Coloracao, amarelo/esverdeado
Se é expesso
